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Artigo: como acabar com as fraudes nos planos de saúde

17 mar 2017
16h34
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Nos últimos dias, chegou ao conhecimento da população por meio da imprensa uma prática, infelizmente, bem comum entre as instituições de saúde - e conhecidas pelo meio. O sistema privado de saúde no Brasil remunera médicos pela quantidade de procedimentos - o famoso "fee for service" - e não pela qualidade no atendimento. Isso significa, na prática, ganhar mais a cada exame, internação e procedimento prescrito ao paciente. Casos em que médicos prolongavam uma internação ou pediam exames desnecessários apenas para ganhar mais dinheiro vieram à tona. Além disso, o foco desta remuneração está na doença - e não na prevenção. O resultado - a saúde do paciente - não é levada em conta: apenas o meio, que pode ser um caminho mais longo e menos eficaz. Todos perdem: pacientes, planos de saúde e o sistema como um todo.

O impacto econômico também é enorme. Estudo produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) estima que R$ 22,5 bilhões dos gastos de operadoras de planos de saúde no país em 2015 foram desperdiçados, consequência de fraudes e procedimentos desnecessários. Este número representa 19% do total de despesas das operadoras, que somaram R$ 117,24 bilhões. O IESS identificou ainda que 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Isso encarece o custo dos tratamentos e, consequentemente, o preço final dos planos de saúde.

Remunerar médicos pela qualidade do atendimento e pela saúde do paciente parece utópico, mas não é. Um dos principais caminhos são os chamados protocolos de tratamento. Baseados em guidelines internacionais, diretrizes do Conselho Federal de Medicina e das sociedades e associações médicas, os protocolos indicam com base científica quais procedimentos recomendados em cada doença. Os documentos ajudam a guiar a conduta e monitorar a atuação do médico.

O intuito não é tirar a autonomia do profissional. O especialista pode e deve sugerir um novo procedimento caso seja necessário, justificando sua decisão: por que este paciente precisa deste exame? Por que pulou esta etapa no tratamento? Assim como todos os profissionais, os médicos devem prestar contas das suas decisões.

Na prática, a melhor forma de fazer com que os protocolos sejam seguidos é com a tecnologia. Com um sistema de gestão integrado, é possível fazer o gerenciamento do grau de assiduidade e cumprimento por parte dos médicos para cada protocolo. Quando o profissional solicita exames que fogem à regra, o sistema alerta e pede a justificativa.

Com este controle, a premissa da remuneração do médico passa a ser a qualidade. No CECAM, por exemplo, rede de clínicas de saúde na qual sou CEO, a remuneração do médico se baseia em valores fixos de consultas, mais a remuneração variável de acordo com o grau de assiduidade e cumprimento dos protocolos. Quanto mais o médico segue, mais ele recebe no fim do mês. Se o especialista não cumprir o protocolo e a justificativa não for aceita pelo conselho, ele perde a remuneração variável.

Outra preocupação é informar o paciente. No aplicativo da instituição, os usuários têm acesso aos protocolos de tratamento e podem consultar sobre a conduta do médico. O aplicativo contém o passo a passo de cada doença que tratamos.

O resultado é a assistência médica integral ao paciente - com eficácia no tratamento baseada em dados científicos - sem onerar as operadoras de saúde, empresas e o próprio paciente.

E tem mais: com a tecnologia, é possível gerir e cultivar dados epidemiológicos, que indicam às operadoras de saúde quais os Programas de Incentivo à Saúde são mais importantes para aquela população, impulsionando, consequentemente, mais investimentos nesta área.

* Dr. Anis Ghattas Mitri Filho - CEO da Rede de Clínicas CECAM (www.clinicacecam.com.br) - cardiologista pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e UNIFESP/EPM, mestre em Terapia Intensiva e possui especialização em Gestão de Clínicas e Hospitais pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).


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