Avanços científicos aumentam sucesso de transplantes de rins
06 de maio de 2009 • 09h22

Quando uma cirurgia de correção de um defeito cardíaco congênito causou-lhe insuficiência renal, a mãe de Soraya Kohanzadeh se ofereceu como doadora de um rim para a filha. Mas depois de uma avaliação médica, Kohanzadeh, que trabalha como professora em uma escola de segundo grau no condado de Marin, Califórnia, foi informada de que um transplante de rim estava fora de questão, àquela altura.

Como mais ou menos 30% dos candidatos a transplantes de rins, um teste de sangue chamado PRA, ou painel de anticorpos reativo, havia determinado que ela era portadora de proteínas que atacariam qualquer tecido estranho ao seu corpo que viesse a receber, o que incluiria o rim doado por sua mãe.

"Os médicos me informaram de que não havia como eu conseguir um transplante, e que o rim seria rejeitado imediatamente, porque o nível de anticorpos que eu apresentava era muito elevado", conta Kohanzadeh, 32, que hoje vive em San Diego.

Por isso, ela decidiu pesquisar sobre o problema na Internet e descobriu que especialistas em transplantes no Centro Médico Cedars-Sinai, em Los Angeles, estavam estudando a possibilidade de uma estratégia que reduziria a contagem de anticorpos de pacientes como ela: a administração de uma alta dosagem de um remédio chamado IVIG antes da cirurgia. O IVIG (ou imunoglobulina intravenosa) é um produto derivado do sangue combinado de centenas de doadores. Introduzido cerca de 30 anos atrás, seu uso recomendado é o tratamento de diversos distúrbios do sistema imunológico.

Kohanzadeh iniciou o tratamento sob esse protocolo, conhecido como dessensibilização, em 2006, no Cedars-Sinai. Recebeu o rim de sua mãe em transplante pouco mais tarde, e não enfrentou qualquer dificuldade com isso. O Cedars-Sinai até o momento já realizou mais de 200 transplantes de rins que envolveram uso prévio do IVIG.

O número de norte-americanos que sofrem de doenças renais crônicas, propelidas por níveis elevados de hipertensão e diabetes, aumentou consideravelmente nos últimos anos. O mesmo se aplica ao número de pessoas que sofrem de doenças renais em estágio terminal, que só podem ser tratadas por meio de diálise ou transplante. Quase 80 mil norte-americanos estão à espera de rins para transplante, de acordo com a Fundação Nacional do Rim.

A despeito de melhoras na tecnologia de diálise, os transplantes continuam a ser o tratamento preferencial, com melhores resultados em longo prazo e mais qualidade de vida para os pacientes. Mas até recentemente não existia muita possibilidade de que pacientes com resultados altos no PRA pudessem um dia se livrar da diálise. Transfusões de sangue, gestações e transplantes anteriores são as causas mais comuns de PRA elevado.

¿Há 10 anos, essa condição tornaria o paciente completamente inapto a receber um transplante de rim¿, disse o Dr. Mark Stegall, da Clínica Mayo, em Rochester, Minnesota ¿que, em companhia do Cedars-Sinai e do hospital Johns Hopkins, é pioneira no tratamento desses pacientes de alta sensibilidade.

Ao contrário do Cedars-Sinai, a Mayo e o Hopkins usam a plasmaferese, um processo de limpeza do sangue que pode eliminar os anticorpos perigosos do sangue, seguido por uso do IVIG em dosagem baixa. A plasmaferese só é usada em casos nos quais o paciente tem um doador vivo. O Cedars-Sinai também aceita pacientes de alta sensibilidade sem doadores vivos, e os prepara com o uso do IVIG para um transplante com órgão de doador morto.

Ambas as abordagens se provaram efetivas em testes de pequena escala e no uso clínico, e os três centros recebem reembolsos do programa federal de saúde Medicare, que cobre todos os tipos de transplante de rim, não importa a idade dos pacientes. (O Medicare em geral só cobre as despesas médicas dos norte-americanos mais velhos.)

Os protocolos de dessensibilização ¿que também foram usados para evitar rejeição de órgãos devido a incompatibilidade de tipo sanguíneo, outro problema sério para os potenciais recipientes- podem custar dezenas de milhares de dólares a mais que um transplante convencional, e ministrá-los é um procedimento complexo.

Ainda assim, mesmo que esses pacientes sofram de mais complicações em curto prazo, o índice geral de sobrevivência ao primeiro ano do período pós-operatório é apenas ligeiramente mais baixo que a média de entre 90% e 95% para os pacientes de transplantes convencionais.

Os pesquisadores do Cedars-Sinai, Hopkins e Mayo também estão estudando se remédios adicionais, dosagens diferentes ou cronogramas alterados de tratamento, bem como outras estratégias, poderiam aumentar o nível de sucesso ao prevenir o retorno dos anticorpos. As técnicas vêm ganhando popularidade. Entre os cerca de 250 centros de transplantes dos Estados Unidos, alguns começaram a oferecer tratamentos próprios desse tipo, e outros vêm acompanhando de perto a pesquisa e os desdobramentos clínicos do método.

"Essa estratégia está claramente em ascensão", disse a Dra. Amy Friedman, cirurgiã especialista em transplantes no Centro Médico da Universidade Estadual de Nova York, em Syracuse, e membro da Associação Americana de Pacientes de Doenças Renais. "Os resultados obtidos por esses grupos são realmente impressionante, e estamos a ponto de começar a considerar seu uso em nossa instituição".

O Dr. Robert Montgomery, diretor de transplantes no Johns Hopkins, diz que alguns pacientes localizaram sua unidade depois de serem informados de que eram sensíveis demais a anticorpos para que pudessem receber transplantes. Porque muitos desses pacientes necessitavam de diálise em longo prazo ou haviam perdido um rim recebido em transplante anterior, representam um desafio especial.

"Se um paciente está em diálise há 20 anos e desenvolveu uma série de condições de co-morbidez, submetê-lo a um desses protocolos complicados é uma proposição muito mais difícil do que a realização de um primeiro transplante em uma pessoa de 30 anos de idade", disse Montgomery. O primeiro dos centros de transplantes procurado por Kohanzadeh não a encaminhou a um tratamento de dessensibilização, mas recomendou que realizasse novo teste de PRA dentro de alguns meses para determinar se a presença de anticorpos não havia se reduzido por conta própria.

Apesar do sucesso, alguns médicos estão preocupados com um novo e rigoroso esforço do Medicare para revisar procedimentos e resultados em casos de transplante em todo o país. O Dr. Stanley Jordan, diretor de transplantes do Cedars-Sinai, diz que as revisões devem levar em conta fatores atenuantes como resultados de PRA altos, ou poderia desencorajar a adoção de novos protocolos e o atendimento a pacientes mais complicados. "Muitos centros acreditam", diz, "que é melhor não receber pacientes cujos resultados seriam desfavoráveis e poderiam prejudicar os números da instituição".

Tradução: Paulo Migliacci